关于贯彻《淮南市基本医疗保险大病、特殊疾病门诊就医购药管理暂行办法》的实施意见(试行) 

      为贯彻执行《淮南市基本医疗保险大病、特殊疾病门诊就医购药管理暂行办法》淮府[2001)14号(以下简称《暂行办法》),现将患有大病、特殊疾病的参保职工门诊就医购药和结算办法,制定实施意见如下:

    —、适用范围和原则

    (一)《实施意见》适用于已参加淮南市城镇职工基本医疗保险,按时足额缴纳医疗保险费并经本人申报,市医疗专家小组鉴定合格,由劳动保障行政部门发给《淮南市基本医疗保险大病、特病门诊医疗证》(以下简称《门诊医疗证》)的参保职工。

    (二)大病、特殊疾病患者门诊就医实行“三定”原则,即定病种、定药品、定医院。定病种是指《暂行办法》规定的十个病种:定药品是指适用本病种在国家颁发的基本医疗保险药品目录内的药品:定医院是指一个病种只能选择一所定点医院门诊,二个病种可以选择一,所定点医院也可以分病种各选一所定点医院就诊就医购药。“三定”一个参保年度内不得变更。

    二、门诊就医购药办法

    (三)各定点医院应根据本院实际,本着简化程序、方便就医、提供优质服务、便于结算管理的原则,制定大病、特病患者就医、购药、登记、结算—套程序,并在显著位置,设置导医流程图,认真做好医保政策、管理办法的宣传解释工作。

    (四)参保职工在门诊定点医院就诊时,须持本人《基本医疗保险证历》(以下简称证历)和〈门诊医疗》到医保专用窗口挂号,领取专用复式处方和《大病、特病门诊病历》(以下简称门诊病历)方可就医。

    (五)医生在接诊时,应认真核实患者身份,严格执行大病、特病“三定”规定,对符合本病种疾病的参保职工,其定点门诊医院方可开具与其病种相关的检查、治疗和用药单据,否则应按自费处理。

    (六)参保职工如持定点医院外配处方到定点零售药店购药时,其外配处方须经医院医保办加盖“医保专用章”方司购药,否则费用自理。

    (七)《门诊医疗证》限参保职工本人使用,不得转借他人或涂改,如发现违规行为,定点医院应及时通知有关部门将证收回,停止其享受门诊医疗待遇。如有遗失,应及时报告所在单位,由单位统一到市劳动保障行政部门办理补领手续。

    三、医务审核

    (八)大病特病的医务审核,以国家制定的《三个目录》及《暂行办法》相关规定为依据,严格执行“定病种、定药品、定医院”规定,认真复核,对违反医疗保险政策规定的医疗费用,统筹基金不予支付。

    (九)每月初第一周内,定点医院应将相关结算材料报送医保中心审核。结算材料应包括以下内容:

    淮南市基本医疗保险专用收据、专用处方、费用结算单、费用清单、特检特治申请单、费用汇总表、费用情况登记表。

    以上大病、特病就医资料都需加盖大病、特病专用章,数据须另行汇总制表。

    (十)《门诊病历》上必须有详实、规范的病史记录:《证历》上必须如实记录每次发生的符合医保规定 的费用。

    (十一)医院提供的费用明细清单、药品处方等单据,各项收费项目要有明细记录,且有患者或家属签字认可。

    (十二)医院的诊疗行为应根据患者病情,遵循“合理检查、合理用药”原则,不得滥检查、滥用药,严格控制用药剂量。

    (十三)医保中心在审核中如发现问题,及时通知医院,医院医保办应在二个工作日内(节假日顺延)与医保中心医务科联系。

    四、统筹基金支付范围、标准及结算办法

    (十四)大病、特殊疾病患者门诊就医购药费用纳入统筹基金支付医疗费用的范围必须是符合基本医疗保险《三个目录》管理规定的用药、诊疗和服务设施标准及相关规定,超过规定范围的费用统筹基金不予支付。

    (十五)—个参保年度内,单病种门诊就医购药发生的费用,设定单病种最高限额,超过限额的费用由参保职工个人自付。

    1、冠心病(有心肌梗塞史),年度本病种最高支付限额标准为:3000元。(含自付比例,不含个人起付标准:下同)

    2、高血压病Ⅲ期3000元。

    3、糖尿病3000元。

    4、精神疾病恢复期<有过住院史)1500元

    5、系统性红斑狼疮3500元。

    6、帕金森氏综合症2500元。

    7、再生障碍性贫血4000元。

    8、恶性肿瘤放、化疗;慢性肾功能不全:器官移植的抗排异三个病种,单病种按基本医疗保险住院医疗费统筹基金最高支付限额标准执行。

    2001年大病、特病患者门诊医疗费用按《暂行办法》规定,从3月份实施,个人起付标准和单病种最高限额按7个月标准计算。

    (十六)患大病、特病的参保职工发生的门诊医疗费用,先由个人垫付。2001年度内累计超过个人起付标准后,再按最高限额内实际发生的医疗费用的80%部分由统筹基金支付,20%部分个人自付。结算时,个人自付部分的费用(含个人自费部分)由定点医院收取,属于统筹基金支付的由定点医院与医保中心结算后退还给个人。

    (十七)享受门诊待遇的参保职工在同一参保年度内发生的门诊医疗费用,可累加计算,按规定结算。

    (十八)大病、特病门诊医疗费用原则上一个月结算一次。

    1、在一个月内,大病、特病门诊医疗费用达到3000元以上(含3000元)即可以结算。3000元以内需累计到3000元以上再由其定点医院结帐报送。

    2、单病种限额不到3000元的,门诊医疗费用达到该病种最高限额后,也予以结算。

    3、一个人申报两种大特病待遇并获批准的,其起付标准和单病种最高限额分别计算。

    4、一个参保年度终结了后,不论是否达到最高限额,都应该及时结帐。

    (十九)享受门诊医疗待遇的参保职工在大病、特病门诊治疗期间,因病情况恶化需住院治疗的,其住院费用按基本医疗保险住院规定执行。参保年度内门诊及住院费用合并计算,超过统筹基金最高支付限额的医疗费用,享受大额医疗保险。

    五、档案管理

    (二十)定点医院必须建:立大病、特病档案管理制度,要逐人建档,专项管理,妥善保管各种相关资料,不得遗失,否则责任由医院承担。

    (二十一)定点医院应主动配合医保中心做好大病、特病档案抽查、复核等工作。

    六、其它

    (二十二)本实施意见有关政策规定在一个参保年度结束后,根据实际情况可予以调整。